Câu hỏi của Nguyễn Tuấn Linh

Question

có bạn nào biết làm thì giúp mình câu này nếu được mình cảm ơn rất rất nhiều :Vết đơn đăng ký tiêm vaccine Covid-19

Nguyễn Thùy Trang · Accepted Answer

Mẫu đăng ký tiêm vắc xin Covid-19 số 1CƠ SỞ TIÊM CHỦNG                               CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGĨA VIỆT NAM………………………                                          Độc lập – Tự do – Hạnh phúcPHIẾU SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN COVID-19Họ và tên:………………………………………………………. Nam □ Nữ □Ngày sinh……………….…………………….......................................................Nghề nghiệp:……………………………………………………………………..Đơn vị công tác: ....................................................................................................Địa chỉ: .................................................Số điện thoại: ..........................................1. Bệnh cấp tính đang mắcKhông □Có □2. Tiền sử dị ứng (ghi rõ)……………………………………..Không □Có □3. Tiền sử phản vệ từ độ 2 trở lên với bất kỳ tác nhân nàoKhông □Có □4. Tiền sử tiêm vắc xin khác trong 14 ngày quaKhông □Có □5. Tiền sử bị COVID-19 trong vòng 6 thángKhông □Có □6. Tiền sử điều trị huyết tương từ người đã được điều trị khỏiCOVID-19 hoặc immunoglobulin trong vòng 90 ngàyKhông □Có □7. Tiền sử suy giảm miễn dịch, ung thư, cắt lách, đang dùngthuốc ức chế miễn dịch, coroid liều cao (tương đương hoặchơn 2mg prednisolon/kg/ngày trong ít nhất 7 ngày)Không □Có □8. Tiền sử rối loạn đông máu/cầm máu hoặc đang dùng thuốcchống đôngKhông □Có □9. Đang mang thai, phụ nữ đang nuôi con bằng sữa mẹKhông □Có □10. Bất thường dấu hiệu sống (ghi rõ)• Nhiệt độ: độ C• Mạch: lần/phút• Huyết áp: mmHg• Nhịp thở: lần/phút; SpO2: % (nếu có)Không □Có □11. Dấu hiệu bất thường khi nghe tim phổiKhông □Có □12. Rối loạn tri giácKhông □Có □Kết luận:Đủ điều kiện tiêm chủng ngay (Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường)Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại (Khi CÓ điểm bất thường tại mục 3) □Trì hoãn tiêm chủng (Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 1, 4, 5, 6, 7, 8, 9) □Chuyển tiêm chủng và theo dõi tại bệnh viện (Khi CÓ tại các mục 2, 10, 11, 12) □Đề nghị chuyển đến……………………………………………………………….Lý do: ………………………………………………………………………………Hồi………..giờ …..phút, ngày ….tháng …..năm 2021Người thực hiện sàng lọc(ký, ghi rõ họ và tên)Câu trả lời: Mẫu đăng ký tiêm vắc xin Covid-19 số 1CƠ SỞ TIÊM CHỦNG                               CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGĨA VIỆT NAM………………………                                          Độc lập – Tự do – Hạnh phúcPHIẾU SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN COVID-19Họ và tên:………………………………………………………. Nam □ Nữ □Ngày sinh……………….…………………….......................................................Nghề nghiệp:……………………………………………………………………..Đơn vị công tác: ....................................................................................................Địa chỉ: .................................................Số điện thoại: ..........................................1. Bệnh cấp tính đang mắcKhông □Có □2. Tiền sử dị ứng (ghi rõ)……………………………………..Không □Có □3. Tiền sử phản vệ từ độ 2 trở lên với bất kỳ tác nhân nàoKhông □Có □4. Tiền sử tiêm vắc xin khác trong 14 ngày quaKhông □Có □5. Tiền sử bị COVID-19 trong vòng 6 thángKhông □Có □6. Tiền sử điều trị huyết tương từ người đã được điều trị khỏiCOVID-19 hoặc immunoglobulin trong vòng 90 ngàyKhông □Có □7. Tiền sử suy giảm miễn dịch, ung thư, cắt lách, đang dùngthuốc ức chế miễn dịch, coroid liều cao (tương đương hoặchơn 2mg prednisolon/kg/ngày trong ít nhất 7 ngày)Không □Có □8. Tiền sử rối loạn đông máu/cầm máu hoặc đang dùng thuốcchống đôngKhông □Có □9. Đang mang thai, phụ nữ đang nuôi con bằng sữa mẹKhông □Có □10. Bất thường dấu hiệu sống (ghi rõ)• Nhiệt độ: độ C• Mạch: lần/phút• Huyết áp: mmHg• Nhịp thở: lần/phút; SpO2: % (nếu có)Không □Có □11. Dấu hiệu bất thường khi nghe tim phổiKhông □Có □12. Rối loạn tri giácKhông □Có □Kết luận:Đủ điều kiện tiêm chủng ngay (Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường)Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại (Khi CÓ điểm bất thường tại mục 3) □Trì hoãn tiêm chủng (Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 1, 4, 5, 6, 7, 8, 9) □Chuyển tiêm chủng và theo dõi tại bệnh viện (Khi CÓ tại các mục 2, 10, 11, 12) □Đề nghị chuyển đến……………………………………………………………….Lý do: ………………………………………………………………………………Hồi………..giờ …..phút, ngày ….tháng …..năm 2021Người thực hiện sàng lọc(ký, ghi rõ họ và tên)

Nguyễn Thùy Trang · Answer

Mẫu đăng ký tiêm vắc xin Covid-19 số 2PHIẾU ĐĂNG KÝ TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-191. THÔNG TIN HÀNH CHÍNH:Họ và tên người đăng ký tiêm (*) :…………………Giới tính: Nam / NữNgày tháng năm sinh (*) :……………………………Số CMND/CCCD :………………..………Mã số BHYT:………………Số điện thoại liên hệ (*) :………………… Email :……………………...Địa chỉ nơi ở hiện tại (*) : Số nhà/ Số căn hộ/Tòa nhà…….đường phố….Tổ dân phố:……, phường…, quận…. Hà NộiNghề nghiệp : …………………… Đơn vị công tác……………………..2. THÔNG TIN ĐĂNG KÝ TIÊM CHỦNG:Nơi đăng ký tiêm chủng: ………………… Phường……………………..Thời gian đăng ký têm chủng: ………………/ Giờ tiêm (khung giờ):…..Đăng ký mũi tiêm thứ: 1 23. KHAI BÁO TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE TRƯỚC KHI TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19:1. Tiền sử phản vệ từ độ 2 trở lên (Nếu có, loại tác nhân dị ứng…)Không □Có □2. Tiền sử bị COVID-19 trong vòng 6 thángKhông □Có □3. Tiền sử tiêm vắc xin khác trong 14 ngày qua (Nếu có, loại vắc xin …)Không □Có □4. Tiền sử suy giảm miễn dịch, ung thư giai đoạn cuối, cắt lách, đang dùng thuốc ức chế miễn dịch, coroid liều cao (tương đương hoặc hơn 2mg predinisolon/kg/ngày trong ít nhất 7 ngày) (nếu có, mang theo đơn thuốc đến điểm tiêm chủng cho cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng tại điểm tiêm)Không □Có □5. Tiền sử bệnh mạn tính đang tiến triển (Nếu có, loại bệnh…...), (nếu có, mang theo đơn thuốc đến điểm tiêm chủng cho cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng tại điểm tiêm)Không □Có □6. Bệnh cấp tính (Nếu có, loại bệnh…...), (nếu có, mang theo đơn thuốc đến điểm tiêm chủng cho cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng tại điểm tiêm)Không □Có □7. Đang mang thai, phụ nữ đang nuôi con bằng sữa mẹKhông □Có □8. Độ tuổi: ≥ 65 tuổiKhông □Có □9. Tiền sử rối loại đông máu/cầm máu hoặc đang dùng thuốc chống đôngKhông □Có □10. Bất thường dấu hiệu sống (ghi rõ)• Nhiệt độ: độ C• Mạch: lần/phút• Huyết áp: mmHg• Nhịp thở: lần/phút; SpO2: % (nếu có)Không □Có □11. Dấu hiệu bất thường khi nghe tim phổiKhông □Có □12. Rối loạn tri giácKhông □Có □13. Đã tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 chưa? (nếu có, số mũi đã tiêm……. Loại vắc xin………………………..)Không □Có □14. Phản ứng sau tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 lần trước (mô tả cho rõ cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng)Không □Có □Câu trả lời: Mẫu đăng ký tiêm vắc xin Covid-19 số 2PHIẾU ĐĂNG KÝ TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-191. THÔNG TIN HÀNH CHÍNH:Họ và tên người đăng ký tiêm (*) :…………………Giới tính: Nam / NữNgày tháng năm sinh (*) :……………………………Số CMND/CCCD :………………..………Mã số BHYT:………………Số điện thoại liên hệ (*) :………………… Email :……………………...Địa chỉ nơi ở hiện tại (*) : Số nhà/ Số căn hộ/Tòa nhà…….đường phố….Tổ dân phố:……, phường…, quận…. Hà NộiNghề nghiệp : …………………… Đơn vị công tác……………………..2. THÔNG TIN ĐĂNG KÝ TIÊM CHỦNG:Nơi đăng ký tiêm chủng: ………………… Phường……………………..Thời gian đăng ký têm chủng: ………………/ Giờ tiêm (khung giờ):…..Đăng ký mũi tiêm thứ: 1 23. KHAI BÁO TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE TRƯỚC KHI TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19:1. Tiền sử phản vệ từ độ 2 trở lên (Nếu có, loại tác nhân dị ứng…)Không □Có □2. Tiền sử bị COVID-19 trong vòng 6 thángKhông □Có □3. Tiền sử tiêm vắc xin khác trong 14 ngày qua (Nếu có, loại vắc xin …)Không □Có □4. Tiền sử suy giảm miễn dịch, ung thư giai đoạn cuối, cắt lách, đang dùng thuốc ức chế miễn dịch, coroid liều cao (tương đương hoặc hơn 2mg predinisolon/kg/ngày trong ít nhất 7 ngày) (nếu có, mang theo đơn thuốc đến điểm tiêm chủng cho cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng tại điểm tiêm)Không □Có □5. Tiền sử bệnh mạn tính đang tiến triển (Nếu có, loại bệnh…...), (nếu có, mang theo đơn thuốc đến điểm tiêm chủng cho cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng tại điểm tiêm)Không □Có □6. Bệnh cấp tính (Nếu có, loại bệnh…...), (nếu có, mang theo đơn thuốc đến điểm tiêm chủng cho cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng tại điểm tiêm)Không □Có □7. Đang mang thai, phụ nữ đang nuôi con bằng sữa mẹKhông □Có □8. Độ tuổi: ≥ 65 tuổiKhông □Có □9. Tiền sử rối loại đông máu/cầm máu hoặc đang dùng thuốc chống đôngKhông □Có □10. Bất thường dấu hiệu sống (ghi rõ)• Nhiệt độ: độ C• Mạch: lần/phút• Huyết áp: mmHg• Nhịp thở: lần/phút; SpO2: % (nếu có)Không □Có □11. Dấu hiệu bất thường khi nghe tim phổiKhông □Có □12. Rối loạn tri giácKhông □Có □13. Đã tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 chưa? (nếu có, số mũi đã tiêm……. Loại vắc xin………………………..)Không □Có □14. Phản ứng sau tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 lần trước (mô tả cho rõ cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng)Không □Có □

Chúng tôi đề xuất

Tài nguyên

Ứng dụng mobile

1. Bệnh cấp tính đang mắc	Không □	Có □
2. Tiền sử dị ứng (ghi rõ)……………………………………..	Không □	Có □
3. Tiền sử phản vệ từ độ 2 trở lên với bất kỳ tác nhân nào	Không □	Có □
4. Tiền sử tiêm vắc xin khác trong 14 ngày qua	Không □	Có □
5. Tiền sử bị COVID-19 trong vòng 6 tháng	Không □	Có □
6. Tiền sử điều trị huyết tương từ người đã được điều trị khỏi COVID-19 hoặc immunoglobulin trong vòng 90 ngày	Không □	Có □
7. Tiền sử suy giảm miễn dịch, ung thư, cắt lách, đang dùng thuốc ức chế miễn dịch, coroid liều cao (tương đương hoặc hơn 2mg prednisolon/kg/ngày trong ít nhất 7 ngày)	Không □	Có □
8. Tiền sử rối loạn đông máu/cầm máu hoặc đang dùng thuốc chống đông	Không □	Có □
9. Đang mang thai, phụ nữ đang nuôi con bằng sữa mẹ	Không □	Có □
10. Bất thường dấu hiệu sống (ghi rõ) • Nhiệt độ: độ C • Mạch: lần/phút • Huyết áp: mmHg • Nhịp thở: lần/phút; SpO2: % (nếu có)	Không □	Có □
11. Dấu hiệu bất thường khi nghe tim phổi	Không □	Có □
12. Rối loạn tri giác	Không □	Có □

1. Tiền sử phản vệ từ độ 2 trở lên (Nếu có, loại tác nhân dị ứng…)	Không □	Có □
2. Tiền sử bị COVID-19 trong vòng 6 tháng	Không □	Có □
3. Tiền sử tiêm vắc xin khác trong 14 ngày qua (Nếu có, loại vắc xin …)	Không □	Có □
4. Tiền sử suy giảm miễn dịch, ung thư giai đoạn cuối, cắt lách, đang dùng thuốc ức chế miễn dịch, coroid liều cao (tương đương hoặc hơn 2mg predinisolon/kg/ngày trong ít nhất 7 ngày) (nếu có, mang theo đơn thuốc đến điểm tiêm chủng cho cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng tại điểm tiêm)	Không □	Có □
5. Tiền sử bệnh mạn tính đang tiến triển (Nếu có, loại bệnh…...), (nếu có, mang theo đơn thuốc đến điểm tiêm chủng cho cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng tại điểm tiêm)	Không □	Có □
6. Bệnh cấp tính (Nếu có, loại bệnh…...), (nếu có, mang theo đơn thuốc đến điểm tiêm chủng cho cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng tại điểm tiêm)	Không □	Có □
7. Đang mang thai, phụ nữ đang nuôi con bằng sữa mẹ	Không □	Có □
8. Độ tuổi: ≥ 65 tuổi	Không □	Có □
9. Tiền sử rối loại đông máu/cầm máu hoặc đang dùng thuốc chống đông	Không □	Có □
10. Bất thường dấu hiệu sống (ghi rõ) • Nhiệt độ: độ C • Mạch: lần/phút • Huyết áp: mmHg • Nhịp thở: lần/phút; SpO2: % (nếu có)	Không □	Có □
11. Dấu hiệu bất thường khi nghe tim phổi	Không □	Có □
12. Rối loạn tri giác	Không □	Có □
13. Đã tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 chưa? (nếu có, số mũi đã tiêm……. Loại vắc xin………………………..)	Không □	Có □
14. Phản ứng sau tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 lần trước (mô tả cho rõ cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng)	Không □	Có □

Bảng xếp hạng

Các khóa học có thể bạn quan tâm

Yêu cầu VIP