Hãy nhập câu hỏi của bạn vào đây, nếu là tài khoản VIP, bạn sẽ được ưu tiên trả lời.
![](https://rs.olm.vn/images/avt/0.png?1311)
![](https://rs.olm.vn/images/avt/0.png?1311)
CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGĨA VIỆT NAM
……………………… Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
PHIẾU SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN COVID-19
Họ và tên:………………………………………………………. Nam □ Nữ □
Ngày sinh……………….…………………….......................................................
Nghề nghiệp:……………………………………………………………………..
Đơn vị công tác: ....................................................................................................
Địa chỉ: .................................................Số điện thoại: ..........................................
1. Bệnh cấp tính đang mắc | Không □ | Có □ |
2. Tiền sử dị ứng (ghi rõ)…………………………………….. | Không □ | Có □ |
3. Tiền sử phản vệ từ độ 2 trở lên với bất kỳ tác nhân nào | Không □ | Có □ |
4. Tiền sử tiêm vắc xin khác trong 14 ngày qua | Không □ | Có □ |
5. Tiền sử bị COVID-19 trong vòng 6 tháng | Không □ | Có □ |
6. Tiền sử điều trị huyết tương từ người đã được điều trị khỏi COVID-19 hoặc immunoglobulin trong vòng 90 ngày | Không □ | Có □ |
7. Tiền sử suy giảm miễn dịch, ung thư, cắt lách, đang dùng thuốc ức chế miễn dịch, coroid liều cao (tương đương hoặc hơn 2mg prednisolon/kg/ngày trong ít nhất 7 ngày) | Không □ | Có □ |
8. Tiền sử rối loạn đông máu/cầm máu hoặc đang dùng thuốc chống đông | Không □ | Có □ |
9. Đang mang thai, phụ nữ đang nuôi con bằng sữa mẹ | Không □ | Có □ |
10. Bất thường dấu hiệu sống (ghi rõ) • Nhiệt độ: độ C • Mạch: lần/phút • Huyết áp: mmHg • Nhịp thở: lần/phút; SpO2: % (nếu có) | Không □ | Có □ |
11. Dấu hiệu bất thường khi nghe tim phổi | Không □ | Có □ |
12. Rối loạn tri giác | Không □ | Có □ |
Kết luận:
Đủ điều kiện tiêm chủng ngay (Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường)
Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại (Khi CÓ điểm bất thường tại mục 3) □
Trì hoãn tiêm chủng (Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 1, 4, 5, 6, 7, 8, 9) □
Chuyển tiêm chủng và theo dõi tại bệnh viện (Khi CÓ tại các mục 2, 10, 11, 12) □
Đề nghị chuyển đến……………………………………………………………….
Lý do: ………………………………………………………………………………
Hồi………..giờ …..phút, ngày ….tháng …..năm 2021
Người thực hiện sàng lọc
(ký, ghi rõ họ và tên)
Mẫu đăng ký tiêm vắc xin Covid-19 số 2
PHIẾU ĐĂNG KÝ TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19
1. THÔNG TIN HÀNH CHÍNH:
Họ và tên người đăng ký tiêm (*) :…………………Giới tính: Nam / Nữ
Ngày tháng năm sinh (*) :……………………………
Số CMND/CCCD :………………..………Mã số BHYT:………………
Số điện thoại liên hệ (*) :………………… Email :……………………...
Địa chỉ nơi ở hiện tại (*) : Số nhà/ Số căn hộ/Tòa nhà…….đường phố….
Tổ dân phố:……, phường…, quận…. Hà Nội
Nghề nghiệp : …………………… Đơn vị công tác……………………..
2. THÔNG TIN ĐĂNG KÝ TIÊM CHỦNG:
Nơi đăng ký tiêm chủng: ………………… Phường……………………..
Thời gian đăng ký têm chủng: ………………/ Giờ tiêm (khung giờ):…..
Đăng ký mũi tiêm thứ: 1 2
3. KHAI BÁO TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE TRƯỚC KHI TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19:
1. Tiền sử phản vệ từ độ 2 trở lên (Nếu có, loại tác nhân dị ứng…) | Không □ | Có □ |
2. Tiền sử bị COVID-19 trong vòng 6 tháng | Không □ | Có □ |
3. Tiền sử tiêm vắc xin khác trong 14 ngày qua (Nếu có, loại vắc xin …) | Không □ | Có □ |
4. Tiền sử suy giảm miễn dịch, ung thư giai đoạn cuối, cắt lách, đang dùng thuốc ức chế miễn dịch, coroid liều cao (tương đương hoặc hơn 2mg predinisolon/kg/ngày trong ít nhất 7 ngày) (nếu có, mang theo đơn thuốc đến điểm tiêm chủng cho cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng tại điểm tiêm) | Không □ | Có □ |
5. Tiền sử bệnh mạn tính đang tiến triển (Nếu có, loại bệnh…...), (nếu có, mang theo đơn thuốc đến điểm tiêm chủng cho cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng tại điểm tiêm) | Không □ | Có □ |
6. Bệnh cấp tính (Nếu có, loại bệnh…...), (nếu có, mang theo đơn thuốc đến điểm tiêm chủng cho cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng tại điểm tiêm) | Không □ | Có □ |
7. Đang mang thai, phụ nữ đang nuôi con bằng sữa mẹ | Không □ | Có □ |
8. Độ tuổi: ≥ 65 tuổi | Không □ | Có □ |
9. Tiền sử rối loại đông máu/cầm máu hoặc đang dùng thuốc chống đông | Không □ | Có □ |
10. Bất thường dấu hiệu sống (ghi rõ) • Nhiệt độ: độ C • Mạch: lần/phút • Huyết áp: mmHg • Nhịp thở: lần/phút; SpO2: % (nếu có) | Không □ | Có □ |
11. Dấu hiệu bất thường khi nghe tim phổi | Không □ | Có □ |
12. Rối loạn tri giác | Không □ | Có □ |
13. Đã tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 chưa? (nếu có, số mũi đã tiêm……. Loại vắc xin………………………..) | Không □ | Có □ |
14. Phản ứng sau tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 lần trước (mô tả cho rõ cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng) | Không □ | Có □ |
![](https://rs.olm.vn/images/avt/0.png?1311)
Các bạn thấy ảnh nào nghược thì các bạn ấn giữ ảnh và tải về rồi vào thư viện ảnh xoay ngược lại nhé😅
Mẫu đăng ký tiêm vắc xin Covid-19 số 1
CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGĨA VIỆT NAM
……………………… Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
PHIẾU SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN COVID-19
Họ và tên:………………………………………………………. Nam □ Nữ □
Ngày sinh……………….…………………….......................................................
Nghề nghiệp:……………………………………………………………………..
Đơn vị công tác: ....................................................................................................
Địa chỉ: .................................................Số điện thoại: ..........................................
1. Bệnh cấp tính đang mắc
Không □
Có □
2. Tiền sử dị ứng (ghi rõ)……………………………………..
Không □
Có □
3. Tiền sử phản vệ từ độ 2 trở lên với bất kỳ tác nhân nào
Không □
Có □
4. Tiền sử tiêm vắc xin khác trong 14 ngày qua
Không □
Có □
5. Tiền sử bị COVID-19 trong vòng 6 tháng
Không □
Có □
6. Tiền sử điều trị huyết tương từ người đã được điều trị khỏi
COVID-19 hoặc immunoglobulin trong vòng 90 ngày
Không □
Có □
7. Tiền sử suy giảm miễn dịch, ung thư, cắt lách, đang dùng
thuốc ức chế miễn dịch, coroid liều cao (tương đương hoặc
hơn 2mg prednisolon/kg/ngày trong ít nhất 7 ngày)
Không □
Có □
8. Tiền sử rối loạn đông máu/cầm máu hoặc đang dùng thuốc
chống đông
Không □
Có □
9. Đang mang thai, phụ nữ đang nuôi con bằng sữa mẹ
Không □
Có □
10. Bất thường dấu hiệu sống (ghi rõ)
• Nhiệt độ: độ C
• Mạch: lần/phút
• Huyết áp: mmHg
• Nhịp thở: lần/phút; SpO2: % (nếu có)
Không □
Có □
11. Dấu hiệu bất thường khi nghe tim phổi
Không □
Có □
12. Rối loạn tri giác
Không □
Có □
Kết luận:
Đủ điều kiện tiêm chủng ngay (Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường)
Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại (Khi CÓ điểm bất thường tại mục 3) □
Trì hoãn tiêm chủng (Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 1, 4, 5, 6, 7, 8, 9) □
Chuyển tiêm chủng và theo dõi tại bệnh viện (Khi CÓ tại các mục 2, 10, 11, 12) □
Đề nghị chuyển đến……………………………………………………………….
Lý do: ………………………………………………………………………………
Hồi………..giờ …..phút, ngày ….tháng …..năm 2021
Người thực hiện sàng lọc
(ký, ghi rõ họ và tên)
Mẫu đăng ký tiêm vắc xin Covid-19 số 2
PHIẾU ĐĂNG KÝ TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19
1. THÔNG TIN HÀNH CHÍNH:
Họ và tên người đăng ký tiêm (*) :…………………Giới tính: Nam / Nữ
Ngày tháng năm sinh (*) :……………………………
Số CMND/CCCD :………………..………Mã số BHYT:………………
Số điện thoại liên hệ (*) :………………… Email :……………………...
Địa chỉ nơi ở hiện tại (*) : Số nhà/ Số căn hộ/Tòa nhà…….đường phố….
Tổ dân phố:……, phường…, quận…. Hà Nội
Nghề nghiệp : …………………… Đơn vị công tác……………………..
2. THÔNG TIN ĐĂNG KÝ TIÊM CHỦNG:
Nơi đăng ký tiêm chủng: ………………… Phường……………………..
Thời gian đăng ký têm chủng: ………………/ Giờ tiêm (khung giờ):…..
Đăng ký mũi tiêm thứ: 1 2
3. KHAI BÁO TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE TRƯỚC KHI TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19:
1. Tiền sử phản vệ từ độ 2 trở lên (Nếu có, loại tác nhân dị ứng…)
Không □
Có □
2. Tiền sử bị COVID-19 trong vòng 6 tháng
Không □
Có □
3. Tiền sử tiêm vắc xin khác trong 14 ngày qua (Nếu có, loại vắc xin …)
Không □
Có □
4. Tiền sử suy giảm miễn dịch, ung thư giai đoạn cuối, cắt lách, đang dùng thuốc ức chế miễn dịch, coroid liều cao (tương đương hoặc hơn 2mg predinisolon/kg/ngày trong ít nhất 7 ngày) (nếu có, mang theo đơn thuốc đến điểm tiêm chủng cho cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng tại điểm tiêm)
Không □
Có □
5. Tiền sử bệnh mạn tính đang tiến triển (Nếu có, loại bệnh…...), (nếu có, mang theo đơn thuốc đến điểm tiêm chủng cho cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng tại điểm tiêm)
Không □
Có □
6. Bệnh cấp tính (Nếu có, loại bệnh…...), (nếu có, mang theo đơn thuốc đến điểm tiêm chủng cho cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng tại điểm tiêm)
Không □
Có □
7. Đang mang thai, phụ nữ đang nuôi con bằng sữa mẹ
Không □
Có □
8. Độ tuổi: ≥ 65 tuổi
Không □
Có □
9. Tiền sử rối loại đông máu/cầm máu hoặc đang dùng thuốc chống đông
Không □
Có □
10. Bất thường dấu hiệu sống (ghi rõ)
• Nhiệt độ: độ C
• Mạch: lần/phút
• Huyết áp: mmHg
• Nhịp thở: lần/phút; SpO2: % (nếu có)
Không □
Có □
11. Dấu hiệu bất thường khi nghe tim phổi
Không □
Có □
12. Rối loạn tri giác
Không □
Có □
13. Đã tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 chưa? (nếu có, số mũi đã tiêm……. Loại vắc xin………………………..)
Không □
Có □
14. Phản ứng sau tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 lần trước (mô tả cho rõ cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng)
Không □
Có □